Rutinesvikt ved Balsfjord bo- og servicesenter

Det var i slutten av november at ambulansetjenesten fikk melding fra AMK-sentralen om å hente en pasient på Balsfjord bo- og servicesenter og frakte vedkommende til avtalt time på Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN). Da ambulansepersonellet ankom sykehjemmet, fikk de imidlertid ingen informasjon om pasientens sykehistorie, årsaken til at pasienten skulle til sykehuset og hvilken avdeling på UNN pasienten skulle til.

Nå har ambulanseavdelinga ved UNN meldt inn et samhandlingsavvik på hendelsen. Nye Troms har fått tilgang på avviksmeldinga. I den står det at ambulansepersonellet bare fikk beskjed om å laste pasienten i ambulansen og kjøre til Tromsø.

«Det oppleves dessverre rimelig ofte at personal ikke ser viktigheten av pasientrapport ved pasientoverlevering. Dette tyder på lite profesjonalitet og kan føre til underrapportering og dermed svikt i pasientsikkerhet», står det i meldinga.

Da ambulansepersonellet etterlyste mer informasjon om pasienten, fikk de følgende svar: «Vet ikke».

Slurv

Ambulanseavdelinga framhever at det er viktig for dem å vite hva de skal se etter mens de frakter en pasient mellom helseinstitusjoner. Det er mye som kan skje under transport, og ambulansepersonellet setter i gang tiltak ut fra situasjonen, rapporten de får fra overleverende helseinstitusjon og de medikamentene pasienten bruker.

«Det kan i verste fall få fatale konsekvenser når vi ikke har fått rapport. Her må Balsfjord sykehjem få på plass rutiner for å gi rapport til de på ambulansen som kommer og henter pasienten», står det videre i avviksmeldinga.

Ambulanseavdelinga mener at hendelsen skjedde på grunn av slurv og manglende innsikt i viktigheten av å gi ambulansepersonellet den informasjonen de trenger. Avdelinga anbefaler at sykehjemmet går gjennom sine rutiner og styrker kompetansen til sine ansatte.

Menneskelig svikt

Kommunalsjef for oppvekst og velferd, Karin Friborg Berger i Balsfjord kommune, beskriver det som skjedde i slutten av november som en uheldig hendelse som de helst skulle vært foruten. Nå vil kommunen gjøre det den kan for å hindre at noe liknende skjer igjen.

– Det skjedde helt klart en menneskelig svikt hos oss. Ambulansetjenesten skal selvfølgelig få den informasjonen den trenger for å frakte en pasient fra et nivå til et annet nivå i helsetjenesten, sier hun.

Berger viser til at det er helt klare rutiner for hvordan samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunalt nivå skal foregå, og i dette tilfellet ble ikke rutinene fulgt.

På spørsmål om hva Balsfjord kommune nå vil gjøre for å unngå at noe liknende skjer igjen, svarer kommunalsjefen:

– Vi vil ha en gjennomgang av våre rutiner. Vi er nødt til å sikre oss at de ansvarlige, i første omgang sykepleierne, men også de øvrige ansatte på avdelinga, kjenner til rutinene. Noen ganger oppstår det dessverre svikt, men slik kan vi ikke ha det.

Ifølge henne har Balsfjord kommune ikke fått liknende avviksmeldinger fra ambulanseavdelinga tidligere. Det oppstår imidlertid noen ganger situasjoner med avviksmeldinger mellom kommunen og UNN på andre områder.

– Det er bra at slike avvik blir meldt, for da kan vi gå inn og gjøre noe med det. Vi skal sikre at folk kjenner rutinene, men avviket gir oss også en pekepinn på at rutinene ikke har vært godt nok forankret hos de som står i første linje, avslutter kommunalsjefen.